心房細動以外の不整脈に対するアブレーション治療

心臓の活動と不整脈

心臓は全身に血液を送りだすポンプです。心臓は4つの部屋（右心房、左心房、右心室、左心室）に分かれており、それぞれの部屋が拡張と収縮を繰り返すことによって、血液を循環させています。

もちろん4つの部屋が勝手に動いているのでは能率が悪いので、それぞれに適切なタイミングで命令を出すためのシステムがあります。これを「刺激伝導系」と呼んでいます。

正常の状態では、心房の上部にある洞結節から心臓全体に命令が出ます。洞結節から発せられた命令は心房全体に広がり、房室結節へ伝わります。房室結節は命令を心室へ伝え、心臓全体が収縮します。この刺激伝導系を流れる電気信号の発生や伝達が正常でなくなった状態を不整脈と呼びます。不整脈には様々な種類のものがあり、それぞれ重症度や治療方法も異なってきます。

電気生理学的検査

心電図検査、ホルター心電図検査などにより、ある程度までは方針や治療法を決めることが出来ます。ただし通常の治療で効果が低く、より詳細な評価が必要となった場合、不整脈が原因と思われる症状があるにもかかわらず証明できない場合、カテーテル・アブレーションや植込み型除細動器移植術などの手術を行なう場合には、心臓内部にカテーテルという細い管を入れ、電気信号の発生や伝達の状況を直接観察し、あるいは不整脈を誘発して性質を詳しく調べる必要があります。この検査を電気生理学的検査といいます。

カテーテル・アプレーション

電気生理学的検査によって、不整脈が心臓内の局所的原因で生じていることが判明した場合、その部分を焼灼することによって不整脈の根治が可能です。この治療をカテーテル・アブレーション（経皮的カテーテル心筋焼灼術）とよびます。電気生理学的検査と同様、心臓内部にカテーテルを入れて行ないますので、電気生理学的検査に引き続き行なわれることが普通です。

不整脈の治療としてはカテーテル・アブレーションのほか、薬剤、外科手術などがあります。薬物治療は簡便ですが、有効性が高くないこと、継続的服用が必要なこと、新たな不整脈の出現や心不全などの重篤な副作用があること、といった欠点があります。また外科手術は成功率は高いのですが、身体への負担が大きいため、現在ではカテーテル・アブレーションではうまく治療できない場合に行なわれることがほとんどです。不整脈の治療は、治療の必要性、治療の副作用や合併症、症状の強さなどを総合的に判断して決定します。

発作性上室頻拍、通常型心房粗動、心房頻拍、特発性心室頻拍といった不整脈では、カテーテル・アブレーションの成功率が90%程度と高く、薬物治療より効果的で、安全性にも優れていることが示されています。また、基礎心疾患のある心室頻拍、心臓手術後に出現した各種の頻拍では、カテーテル・アブレーションの成功率は50％前後と高くはありませんが、薬物治療が困難であることが多いため、カテーテル・アブレーションを試みる価値があると考えられています。

不整脈の診断、治療のために、足の付け根の血管から、細いカテーテルをを挿入して、検査、治療を行っています。

治療（電気生理学的検査・カテーテル・アブレーションの流れ）

検査・治療の当日は、点滴・膀胱カテーテル・更衣などの準備をし、鎮静剤を服用していただきます。検査は局所麻酔で行ないますので、検査中は意識があります。ただし、患者様が強く望まれる場合には点滴で麻酔薬を注射し、意識のない状態で行なうこともあります。大腿の付け根から静脈を通して電極カテーテルという直径2mm程度の細いチューブを3～5本心臓の中に進め、洞結節付近、房室結節付近、右心室、冠静脈洞内部などに設置します。不整脈の種類によっては、鎖骨のそばからもカテーテルを入れます。鎖骨のそばから入らないときには、首の静脈からカテーテルを入れることもあります。これらのカテーテルを利用して、心臓内部の電気信号を記録しながら微弱な電気刺激を加えて不整脈を誘発します。検査中、検査のさまたげとなるような不整脈が生じた場合には、電気ショックで不整脈を止めてから、検査を続行する場合があります。患者様によって異なりますが、検査の所要時間はおよそ1～2時間です。

不整脈がカテーテル・アブレーションによって治療可能であることが判明した場合、そのままカテーテル・アブレーションを施行します。治療用の特殊な電極カテーテルを不整脈の原因となっている組織に密着させ、その先端に高周波を流し、50～60℃に熱します。通常、痛みはありませんが、心臓の筋肉が薄い部分では痛みを感じることがあります。痛みを感じた場合はすぐにお教え下さい。不整脈の種類によっては動脈からカテーテルを入れる場合があります。電気生理学的検査とカテーテル・アブレーションを合わせると、所要時間は3～4時間です。

検査・治療後は3～4時間程度ベッド上で安静を保っていただきます。動脈からカテーテルを入れた場合には、最低6時間あるいは翌朝までの安静が必要となります。医師がカテーテル挿入部を確認し、出血が治まっていることが確認されたら、その後は歩いて結構です。お急ぎの場合には検査・治療の翌日午後に退院されても結構ですが、できれば念のため1日様子を診させていただきたいと考えています。カテーテル・アブレーションを行なった場合には、血液の塊ができるのを防ぐ薬（抗血小板薬）を2週間服用していただきます。

電気生理学的検査・カテーテル・アプレーションの対象となる主な不整脈

1. WPW症候群

正常の心臓では心房と心室を結ぶ伝導路は房室結節のみですが、その他に副伝導路という組織によっても心房と心室が電気的に結合されている病態をWPW症候群と呼びます。WPW症候群では心室に伝わった命令が副伝導路を介して心房に戻り、それがまた心室へ伝わることによって頻拍が発生することがあります（房室リエントリー）。また心房細動が発生すると、脈が異常に速くなるために意識がなくなったり、稀に突然死することがあります。不整脈によると考えられる症状があるWPW症候群では、カテーテル・アブレーションが最も有効で確実な治療となります。

電気生理学的検査によって副伝導路の場所を探し、焼灼します。成功率は90％以上ですが、副伝導路が複数ある場合、幅の広い副伝導路、心外膜側副伝導路では成功率が低く、根治に至らない場合もあります。中隔副伝導路では房室ブロックや冠動脈狭窄の危険がありますので、治療を断念することもあります。再発率は5％以下ですが、右側にある副伝導路では再発率がやや高くなります。

2. 房室結節リエントリー性頻拍

房室結節は通常1本の伝導路ですが、速い伝導路と遅い伝導路の2本で房室結節が形成されている方がいらっしゃいます。これだけでは特に問題ないのですが、洞結節からの命令が遅い伝導路を使って心室へ伝わると同時に、速い伝導路を経由して命令が心房へ戻ってしまう（逆の場合もあります）と、頻拍が生じます。

この型の頻拍は薬物が有効なことも多いのですが、ほとんどの場合症状を完全にコントロールすることは困難なため、カテーテル・アブレーションが行なわれることが普通です。電気生理学的検査によって遅い伝導路の場所を探し、遅い伝導路のみを焼灼して、頻拍を治療します。成功率は99％以上と高いのですが、速い伝導路も同時に焼灼されてしまい、房室ブロックを生じてペースメーカーが必要となることがあります。ただし頻度は1％程度と多くはありません。当科では2本の伝導路が非常に近いところを走っており、治療によって房室ブロックを生じる可能性が高いと考えられた場合、治療を中止することがあります。再発は2-3％にみられます。

3.心房粗動

心房内の広い範囲を命令が旋回することによって生じます。放置すると心房細動へ移行する可能性が高いこと、心房細動となった場合には正常の洞調律へ戻すことが難しくなることから、心房粗動のうちに治療することが望ましいと考えられます。心房粗動は抗不整脈薬が効きにくいことが多いので、カテーテル・アブレーションを行なう価値が高いと考えられています。 心房粗動には数種類のパターンがありますが、通常は右心房と右心室の間にある三尖弁の周囲を命令が旋回することによって頻拍が生じます（通常型心房粗動）。旋回路の一部（三尖弁と下大静脈の間）を線状に焼灼して、治療します。成功率は90％以上ですが、筋肉が厚かったり、凹凸があるために根治に至らないこともあります。

4.心房頻拍

心房内の狭い範囲に異常な組織があり、ここから命令が頻回に出されるために頻拍を生じるものです。異常組織そのものを焼灼することで頻拍を治療します。成功率は90％以上と高いのですが、異常組織が何ケ所も存在していたり、カテーテルが届きにくい場所にあるときは成功率は低くなります。
房室結節など、重要な組織のそばに異常組織があるときにはあえて治療を行なわない場合もあります。

5. 心室頻拍

心室頻拍は一般に重症の不整脈と考えられていますが、実際には心筋梗塞や心筋症といった基礎心疾患の有無が重要です。基礎心疾患のない心室頻拍は特発性心室頻拍と呼ばれ、症状がなければ治療しなくてもよい場合があります。一方、心筋梗塞や心筋症などの基礎心疾患を伴う心室頻拍では心事故を生じる可能性が高く、無症状であっても治療が必要とする場合がほとんどです。
基礎心疾患のない場合は、特発性心室頻拍と呼ばれます。
肺動脈弁付近（青色）、あるいは心室中隔の一部（緑色）から発生することがほとんどです。電気生理学的検査によって不整脈の起源を同定し、焼灼します。成功率は90％以上で、強い症状のある場合にはカテーテル・アブレーションが勧められます。
基礎心疾患のある場合は、ダメージを受けた心筋の周囲から頻拍が発生します。さまざまな部分から発生している可能性があること、熱が届かない心筋の奥や心臓表面から発生している場合もあることなどの理由で、成功率は50～60％と高くはありません。しかも同一の頻拍の再発や他の場所からの再発も高い傾向があります。カテーテルアブレーションよりも先に植込み型除細器（ＩＣＤ）を植え込む場合も少なくありません。しかし、ＩＣＤは不整脈が生じた際に強力に突然死を予防する効果を発揮しますが、不整脈の発生そのものを抑制するわけではなく、薬物療法が併用されます。しかし薬物療法は有効性が低く、副作用も出やすいためカテーテル・アブレーションを行なう価値は高いと考えられています。

6.心臓手術後の不整脈

先天性心疾患で、開心術により手術を受けておられる患者様は、術後数十年経過した後に、心房粗動、心房頻拍、心室頻拍などの不整脈が生じることあることが知られてきております。これらの頻拍に対して、当院では、心臓三次元ＣＴと三次元心臓マッピング装置（ＣＡＲＴＯ)、エンサイト（Ｅｎｓｉｔｅ）を組み合わせたアブレーション治療を行っています。

7.心房細動　

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心房細動は心房の各所が無秩序に興奮している
状態です。心房細動そのものは珍しい不整脈ではありませんが、脳梗塞の主要な原因の一つであり、厳重な管理を必要とします。　　
　心房細動のメカニズムは現在でも十分に解明されているとはいえませんが、最近になって、肺静脈付近から命令が頻回に出ることによって心房細動が生じていることが多いことが分かってきました。カテーテルアブレーションにより、肺静脈の周囲を焼灼して（肺静脈隔離）、心房細動を治療できる場合があります。当科では症状が強く、薬物によるコントロールが困難な患者様に、この治療法を行っております。当院では、３次元ＣＴと３次元マッピング装置（ＣＡＲＴＯ）を組み合わせた方法で、心房細動に対するカテーテルアブレーション治療を行っております。

心房細動のカテーテルアブレーションについては、
東大病院　心房細動専門外来へご相談ください。